Bien choisir sa mutuelle et ses garanties

ANALYSEZ CONCRÈTEMENT VOS BESOINS SANTÉ :

Avant de vous orienter vers une mutuelle en particulier, faites le point sur ce dont vous avez besoin. Quels sont les types de soins récurrents ou probables auxquels vous devez faire face ? Ces frais sont-ils pris en charge par l’assurance maladie française ? Et si oui, à quel taux de remboursement de la sécurité sociale ? Vos médecins pratiquent-ils des dépassements d’honoraires ? Voulez-vous vous assurer seul ou avec votre conjoint et vos enfants ? Privilégiez-vous le parcours de soins avec tarifs maitrisés ? Autant de questions qui aiguilleront votre choix et vous orienteront vers des garanties et niveaux de remboursement qui vous conviennent.

Dans l’idéal, regardez sur une année le montant de vos dépenses de soins. Ensuite, penchez-vous sur le montant qui a été pris en charge par la sécurité sociale, votre éventuelle complémentaire santé et le reste à charge que vous avez payé (ce qu’on appelle le ticket modérateur). Vous aurez une première idée de votre budget alloué à la santé et comment l’optimiser.

Si vous êtes jeune et en bonne santé, ces dépenses devraient être faibles et un niveau de garantie minimal correspondrait à vos besoins. À l’inverse, un couple avec enfants aurait tendance à se diriger vers des contrats famille avec des cotisations et des niveaux de remboursement supérieurs.

Si vous êtes travailleur frontalier, il est essentiel de choisir une mutuelle frontalier qui prend en compte les spécificités de votre situation. En tant que frontalier, vous devez vous assurer que votre complémentaire santé couvre non seulement les soins en France mais aussi ceux dans le pays où vous travaillez.

Gardez toujours à l’esprit que votre profil et votre situation évoluent avec le temps : vos besoins de santé aujourd’hui ne seront pas forcément les mêmes demain.

À noter qu’une mutuelle de santé a un devoir de conseil. C’est-à-dire qu’elle a l’obligation de vous proposer le contrat qui est le plus en adéquation avec vos besoins. Si vous êtes une personne seule, jeune, en bonne santé et que vous n’avez pas de besoin spécifique en dentaire, optique ou soins particuliers, votre interlocuteur ne devrait pas vous proposer la formule avec le niveau de garantie le plus élevé. Libre à vous par la suite d’accepter ou non les garanties et le contrat proposés.

PENCHEZ - VOUS SUR LE TABLEAU DES GARANTIES :

Pour avoir une vision de l’ensemble de la couverture proposée, les mutuelles mettent à disposition des tableaux de garanties. Ils se présentent tous peu ou prou de la même manière, à savoir la liste des prestations remboursées en fonction des différents forfaits de garanties que propose la Mutuelle.

Ces remboursements sont généralement exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Parfois les niveaux de remboursement sont exprimés en forfait plafonné (une fois le plafond atteint les frais de santé ne sont plus pris en charge).

• « 100% » (BRSS) signifie que votre mutuelle santé complétera la différence pour atteindre le tarif de base défini par la sécurité sociale.
• « 200% + 320€ / semestre » indique que votre mutuelle santé complétera la différence pour atteindre le double du tarif de base défini par la sécurité sociale. Si la totalité de l'acte n'est pas remboursée, votre mutuelle prendra en charge un supplément allant jusqu'à 320€ par semestre. Au-delà, les frais seront à votre charge. Les forfaits plafonnés sont souvent indiqués pour des prestations peu ou pas remboursées par la sécurité sociale (médecine douce, médicaments non remboursées, cures thermales etc.)

Prenons l’exemple d’un devis avec une pose de couronne dentaire à 500€ (c’est le tarif moyen constaté pour ce type de prestation). Cet acte est remboursé à 70% par l’Assurance maladie sur la base d’un tarif de 107,50€. L’Assurance Maladie vous remboursera donc 75.25€ pour cette couronne (70% de 107,50€).

• Sans mutuelle il vous restera à charge 424,75€ (500€ – 75,25€)
• Avec une mutuelle proposant une formule entrée de gamme basée sur 100% de la BRSS il vous restera à charge 392,50€ (500€ - 107,50€)
• Avec une mutuelle proposant une formule haut de gamme basée sur 400% de la BRSS il vous restera à charge 70€ (500€ - 430€).

Le prix de la formule choisie peut également influencer votre choix.

Prenons un second exemple concret : vous avez 40 ans, êtes en bonne santé mais vous avez des besoins en optique car vous changez de lunettes tous les ans à cause de l’évolution de votre vue évolue. Votre choix se porte sur des lunettes hors 100% santé. Vous hésitez entre deux formules, une première formule entrée de gamme qui vous laissera un reste à charge important pour vos lunettes avec une cotisation minimum (A), ou une formule haut de gamme avec un reste à charge moindre mais une cotisation élevée (B) :

Formule A 100% : 48€ par mois, soit 576€ /an avec un remboursement de 200€ sur votre paire de lunettes qui en coûte 450 (100€ de monture et 175€ par verre progressif).

La sécurité sociale interviendra à hauteur de 1,85€ sur votre monture et 4,39€ par verre, soit 10,60€.
Il restera à votre charge 239,40€

Formule B 200% : 81€ par mois, soit 972€ /an un remboursement de 400€ sur cette même paire de lunette. 

Après remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle il vous restera à charge 39,40€.

Avec la formule B vous avez 200€ de remboursement supplémentaire par an mais vous cotisez 396€ de plus à l’année. Vous seriez donc tenté de choisir la formule A.

Notre conseil : bien que cet exemple concret soit révélateur de la complexité que peut représenter un choix de garanties, il est important de ne pas se focaliser sur un besoin ponctuel pour faire votre choix (ici, l’optique) ; mais d’avoir une vision plus globale de l'ensemble de la couverture proposée : des besoins imprévus pouvant toujours survenir. Et dans ce cas, la formule B vous apporterait une bien meilleure couverture que la formule A. La formule la plus onéreuse sur le papier serait alors « rentabilisée ».

ÉTUDIEZ LES SERVICES COMPLÉMENTAIRES

De plus en plus de mutuelles offrent des services supplémentaires dans leurs contrats. Il peut s’agir de garanties d’assistance, de plateforme de téléconsultation médicale, un réseau de praticiens avec des tarifs avantageux etc. Ces services « en plus » peuvent apporter des réponses ponctuelles à des besoins spécifiques : vous n’avez exceptionnellement pas la possibilité de vous rendre chez votre médecin, votre mutuelle a peut-être un service de téléconsultation médicale.

Une fois ces services identifiés, il convient de savoir s’ils sont communs à tous les contrats ou uniquement les formules offrant les meilleures garanties et s’ils incluent-ils des frais supplémentaires.

À noter que des mutuelles se sont créées pour répondre aux besoins d’une population précise. Il existe des mutuelles spécialisées auprès des fonctionnaires, du personnel hospitalier, des artisans, des expatriés, des agriculteurs, des travailleurs frontaliers …  Au-delà de connaitre parfaitement leur public, ces mutuelles offrent généralement des services uniques qui répondent aux besoins particuliers de leurs adhérents.

POINTS À SURVEILLER

D’autres points sont à surveiller avant de valider votre adhésion.

• Le tiers payant : si votre mutuelle l’a mis en place, vous n’aurez pas à avancer les frais avant remboursement auprès des praticiens qui le pratiquent.
• Les délais de remboursement : même si les délais de remboursement ont tendance à être lissés au plus court, renseignez-vous car il persiste des différences notables entre les organismes.
• Les délais de carence : c’est une période pendant laquelle vos dépenses de santé ne sont pas remboursées. En général c’est en début de contrat pour anticiper certains abus.
• Les exclusions de garanties : il s’agit des situations dans lesquelles le bénéficiaire n’est pas pris en charge par la mutuelle avec un blocage des remboursements. Elles peuvent par exemple s’appliquer à la suite d’un comportement fautif d’un assuré (blessure suite à une consommation d’alcool ou de drogue, des faits de violence etc.).
• Les réductions commerciales : des offres promotionnelles peuvent vous faire économiser quelques dizaines d’euros sur vos cotisations, que ce soit par le parrainage, le ou les premiers mois gratuits, la réduction des cotisations pour vos enfants …

Vous avez désormais toutes les cartes en main pour bien choisir votre complémentaire santé et le niveau de garantie qui vous convient. Si vous êtes frontalier, une mutuelle frontalier adaptée est essentielle pour garantir une couverture optimale, tant en France que dans le pays où vous travaillez. 

À titre de comparaison et pour vous faire votre propre idée, vous pouvez visualiser notre tableau des garanties, nos services et avantages compris dans tous nos contrats :