Les reste à charge

Le reste à charge est le montant des frais médicaux qu’il vous reste à payer après le remboursement de la sécurité sociale. Si les mutuelles* en absorbent une partie, certains restes à charge ne sont pas remboursables par ces dernières.

TYPES DE RESTES À CHARGE

Il existe différents types de reste à charge, parmi lesquels :

LA PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1€

LE PRINCIPE :
 

1€ de franchise reste à votre charge pour chaque consultation chez un médecin, généraliste ou spécialiste, examen radiologique ou analyse de biologie médicale.
Cette franchise est plafonnée à 4€ par jour.

NE SONT PAS CONCERNÉS :

Les mineurs, les femmes à partir du 6eme mois de grossesse et jusqu’au 12eme jour suivant la date de leur accouchement, ainsi que les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) ou de la complémentaire santé solidaire (CSS).

La participation forfaitaire n’est pas remboursée par les mutuelles.

LA FRANCHISE MÉDICALE

LE PRINCIPE :

Une franchise de 0.50€ par boîte de médicament, de 0.50€ par acte paramédical et de 2€ par transport sanitaire reste à votre charge.
Cette franchise est plafonnée à  2€ par jour pour les actes paramédicaux et 4€ pour les transports. Elle est également plafonnée annuellement à un total de 50€.

NE SONT PAS CONCERNÉS :

Les mineurs et les femmes enceintes à partir du 6eme mois de grossesse.

La franchise médicale n’est pas remboursée par les mutuelles.

FORFAIT HOSPITALIER

LE PRINCIPE :

Un reste à charge de 20€ par jour en hôpital ou clinique et 15€ par jour en service psychiatrique vous sera demandé.

NE SONT PAS CONCERNÉS :

Les femmes enceintes pendant les 4 derniers mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les hospitalisations d’enfants dans les 30 jours suivant leur naissance, les bénéficiaires de la CSS, les bénéficiaires du régime d’Alsace-Moselle, les titulaires d’une pension militaire et victimes de terrorisme, les hospitalisations à domicile, les hospitalisations dues à une maladie professionnelle ou un accident de travail, les enfant handicapés de moins de 20 ans hébergés dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle.

Le forfait hospitalier peut être remboursé par les mutuelles suivant le niveau de garantie souscrit.

FORFAIT PATIENT URGENCE

LE PRINCIPE :

Depuis le 1er Janvier 2022, toute personne se rendant aux urgences sans être hospitalisée doit régler un forfait patient urgences (FPU) d’un montant de 19,61€.

NE SONT PAS CONCERNÉS :

Les femmes enceintes, les bénéficiaires de l'AME, d'une pension d'invalidité ou de prestations suites à un accident du travail ou une maladie professionnelle, les nouveaux-nés de moins d'un mois, les donneurs d'organes etc.
À noter que le FPU est minoré à 8,49€ pour les personnes en affection longue durée (ALD) et pour les personnes allant aux urgences suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle ayant une incapacité inférieure à deux tiers.

Le forfait patient urgence est intégralement pris en charge par les mutuelles.

LE TICKET MODÉRATEUR

LE PRINCIPE :

Ce sont les frais de santé qui restent à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il varie selon la nature du risque, l’acte ou le traitement et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin conventionné de secteur 1, la base de remboursement définie par la sécurité sociale (BRSS) est de 25€. Sur cette base, l’Assurance Maladie rembourse 70%, soit 17,50€. Le ticket modérateur est donc de 30% soit 7,50€. Ce ticket modérateur est souvent pris en charge par les mutuelles. Attention cependant, la participation forfaitaire s’appliquant, il restera toujours 1€ à votre charge sur cet exemple. À noter également que les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils peuvent l’être par les mutuelles suivant les garanties souscrites.

NE SONT PAS CONCERNÉS :

Des exonérations de ticket modérateur sont prévues pour « éviter que des personnes ne renoncent aux soins en raison d'une insuffisance de moyens ou en perspective des dépenses trop lourdes nécessitées par leur état, des cas d'exonération du ticket modérateur ouvrent droit à la prise en charge à 100 % des frais de santé par l'Assurance Maladie. »

Le ticket modérateur est pris en charge par les mutuelles a minima sur la base de 100% de la BRSS. À noter que les dépassements d'honoraires peuvent être remboursés par les mutuelles en fonction du niveau de garantie souscrit.

FORFAIT À 24€

LE PRINCIPE :

Ce forfait remplace le ticket modérateur pour les actes supérieurs à 120€. Il est à régler directement à l’établissement de santé ou au professionnel de santé.

NE SONT PAS CONCERNÉS :

Les bénéficiaires de la CSS, d’une pension invalidité ou militaire, des femmes enceintes à partir du 6eme mois de grossesse et jusqu’au 12e jour suivant la date de leur accouchement, les hospitalisations d’enfants dans les 30 jours suivant sa naissance, les hospitalisations à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif etc.

Le forfait à 24€ peut être remboursé par les mutuelles suivant le niveau de garantie souscrit.

COMMENT LIMITER SON RESTE À CHARGE ?

Quelques astuces peuvent considérablement réduire vos restes à charge : 

• Étudiez et ajustez vos garanties et plafonds de remboursement de votre mutuelle. Ne vous focalisez pas sur un besoin ponctuel pour faire votre choix (optique ou dentaire par exemple), mais ayez une vision plus globale de l'ensemble de la couverture proposée, des besoins imprévus pouvant toujours survenir.
• Suivant vos besoins, optez pour le dispositif 100% santé qui propose une panoplie de lunettes, prothèses dentaires et aides auditives sans aucun reste à charge.
• Respecter le parcours de soins, en effet en passant par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste vous aurez de meilleurs remboursements qu’en consultant directement ce dernier.
• Privilégier les réseaux de soins qui proposent des tarifs plafonnés, notamment avec l’option pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) encadrant les dépassements d’honoraires à un taux raisonnable.

* On parlera ici et dans le reste de l’article de mutuelles proposant des contrats dits « responsables ».